دنیل افری می‌گوید:
بارها متوجه شده‌ام که فقط در حین معاینه‌ی فیزیکی‌ست که بیمار حقیقت آن‌چه را در ذهنش می‌گذرد فاش می‌کند.
روایتی که پزشک از بیمار می‌شنود منجر به طرح فرضیه(ها) و سپس سوالاتی پی‌درپی در ذهن او می‌شود و Context ایجاد شده توسط سرنخ‌های نخستین، عاملی می‌شود برای جستجوی اطلاعاتی که در رابطه با آن سرنخ‌ها در ذهن خود دارد.
معاینه‌ی فیزیکی اولین مرحله از این فرایند جستجو و ارزیابی یافته‌های Objective است.
اما آیا معاینه بخشی تازه کشف شده از مسیر تکمیل پازل تشخیصی طی تاریخ پزشکی‌ست؟
پیشنهاد می‌کنیم که قبل از ادامه‌ی این متن سری به نوشته‌ی نگاهی به معاینه در تاریخ طب بیندازید.
بسیار خب، بدین ترتیب دریافتیم که معاینه عمری به قدمت خود پزشکی دارد. همان طور که اشاره شد این رسم باستانی هنوز هم در طبابت جایگاه خود را حفظ کرده‌است. با این که ممکن است رشد تکنولوژی و تاثیرات آن در فرایند تشخیص، منجر به کمرنگ شدن نقش معاینه‌ی فیزیکی در ذهن پزشکان، خصوصا پزشکان تازه‌کار_آنها که احتمالا وقت بسیاری را صرف به خاطر سپردن تکنیک‌ها و مهارت‌های معاینه کرده‌اند و بعد از ورود به محیط بالینی و دیدن کاربرد انواع تست‌ها و تصویربرداری‌ها رفته رفته از خیر انجام کامل معاینات گذشته‌اند_ شود.
اگر از هرکدام بپرسیم که دلیل بی اعتنایی‌شان به معاینه چیست؟ احتمالا چنین پاسخ‌هایی دریافت می‌کنیم:
با توجه به هم‌پوشانی زیاد بیماری‌ها در بروز انواع علائم و نشانه‌ها، ارزش تشخیصی واقعی معاینه در چیست؟ اصلا آیا ارزشی دارد؟
با ورود تکنولوژی و انواع آزمایش‌ها، آیا تاریخ استفاده از معاینه‌ی فیزیکی رو به انقضا نیست؟
اصلا آیا معاینه به اندازه‌ی کافی دقیق است؟ چطور می‌توان دقت آن را ارزیابی نمود؟
چرا وقتی می‌توان با فرستادن یک تست، فشار را از ذهن پزشک برداشت، نیاز به بررسی جزئی بیمار با معاینه باشد؟
راستش را بخواهید بی‌راه هم نمی‌گویند. اما در ادامه به شرح مختصر دلایلی می‌پردازیم که احتمالا ما را در انجام دقیق و هرچه کامل‌تر معاینه مجاب می‌کنند:
نقش تعیین‌کننده‌ی معاینه در تشخیص بسیاری از بیماری‌ها
درصد قابل توجهی از بیماری‌ها وجود دارند که هنوز برای تشخیص آنها پزشک وابسته است به معاینه‌ی فیزیکی. از بیماری‌های پوستی مانند Psoriasis و Herpes zoster گرفته تا تشخیص‌های نورولوژیک مانند Bells palsy و بیماری‌های روماتولوژیک مانند Rheumatoid arthritis و چشمی مثل Diabetic retinopathy و …
گذشته از این همان‌طور که قبلا هم اشاره کردیم + با این‌که بخش مهمی از تشخیص‌ها تقریبا به طور کامل وابسته به شرح‌حال و معاینه است، اما تشخیص آن بخش هم که به میزان زیادی با تکنولوژی درهم آمیخته، بدون معاینه و شرح‌حال دقیق امکان پذیر نخواهد بود. به عنوان مثال معمولا زمانی پزشک از بیمار با شکایت سرفه، CXR می‌خواهد که ابتدا سرنخی مانند تب یا Dullness on Percussion فرضیه Pneumonia را در ذهن او شکل داده باشد.
در نهایت پزشک نتایج به دست آمده از تست‌ها و تصویربرداری‌ها را با یافته‌های معاینه‌ی فیزیکی و شرح‌حال مقایسه و ارزیابی می‌کند.
پس:
- تکنولوژی هنوز برای بسیاری از تشخیص‌ها به طور کامل تکامل نیافته‌است.
- در مواردی که تکنولوژی و تشخیص بیماری‌ها در هم تنیده‌اند نیز معاینه می‌تواند پیش بینی کننده‌ی خوبی برای نتایج تست‌ها باشد.
صرفه‌جویی در زمان
یک تشخیص زمانی سودمند است که به موقع باشد.
پزشکی که می‌تواند با کمک روش‌های ساده و اجرای چند تکنیک یافته‌هایی ارزشمند در مسیر تشخیصی‌اش بیابد و با آنها فرضیه‌های خود را ارزیابی، رد یا قبول کند، طبیعتا می‌تواند در زمان خود و هم‌چنین زمانی که سیستم باید صرف نماید تا در تشخیص پیش برود، صرفه‌جویی کند.
ترک صحنه بدون شواهد؟
کراس کری مثالی جالب درباره‌ی عدم انجام معاینه یا انجام ناقص آن می‌زند:
او می‌گوید ناتوانی در در هدایت یک معاینه‌ی فیزیکی مدبرانه، معاینه‌ای که پزشک قصد جستجوی یافته‌هایی را داشته باشد که فرضیه‌های او را رد یا از آنها حمایت کنند، مانند این است که کارآگاهی صحنه‌ی جرم را بدون جمع‌آوری شواهد ترک نماید.
آن‌که نمی‌جوید نخواهد یافت
مادامی که Otoscope را در دست نگیری و به دنبال پرده‌ی صماخ بیمار نباشی، نخواهی توانست علت گوش درد بیمارت را به پارگی این پرده یا عفونتش نسبت دهی.
یافته‌های بالینی همواره خبر نمی‌دهند
ما معمولا تمایل زیادی به جستجوی آن‌چه که انتظارش را نمی‌کشیم نداریم+. این مورد خصوصا زمانی که تجربه‌ی بالینی‌مان محدود باشد، بسیار رخ می‌دهد. در چنین مواقعی احتمال دارد نکاتی از ذهن ما دور بمانند که درباره‌شان چیز زیادی نمی‌دانیم و در یک معاینه‌ی کامل می‌توانستیم سرنخی حتی کوچک از آنها بیابیم.
بدین ترتیب با انجام ناقص معاینه شانس یافتن تظاهرات نادر و مرموز و آموختن از آنها را از دست می‌دهیم.
همین که ببینیم رگ‌های Upper Torso بیمارمان گشاد شده‌اند خود می‌تواند سرنخی از Superior Vena Cava Syndrome باشدکه خود بیانگر بیماری‌هایی چون سرطان ریه است.
چرا باید یافته‌های پاتوگنومونیک را نادیده بگیریم؟
یافتن سرنخ‌های پاتوگنومونیک برای تشخیص بعضی بیماری‌ها بسیار اختصاصی‌ست. با یافتن چنین سرنخ‌هایی می‌توان از درخواست‌های بیجای انواع تست‌ها و تصویربرداری‌ها جلوگیری کرد.
نکته‌ی پایانی
در معاینه‌ی فیزیکی‌ست که شاهد اعتماد عمیق و متقابل پزشک و بیمار هستیم. اعتمادی که زمینه‌ساز ارتباط آن دو طی مسیر تشخیص و درمان رنج بیمار است و گذشته از ارزش‌های تشخیصی معاینه نباید از نقش آن در دادن حس تعلق و مهم بودن به بیمار غافل ماند.
منابع:
دیدگاهتان را بنویسید