وقتی سخن از شرح حال یا History Taking به میان می‌آید در ذهن بیشتر ما مکالمه‌ای تداعی می‌گردد که به هنگام ملاقات با بیمار تجربه می‌کنیم؛ مکالمه‌ای که در ابتدای کار(دوران دانشجویی) چنان طولانی و تکه‌پاره‌ست که به ناچار برای پیش‌روی بهتر در آن به چک‌لیست‌های متنوعی متوسل می‌شویم و زمانی که مبدل به پزشک خبره‌ای شویم(البته اگر واقعا مبدل شویم) کمتر از چند دقیقه به طول می‌انجامد.
نقش تشخیصی شرح حال
بخش مهمی از اطلاعاتی که پزشک در مسیر تشخیصی کسب می‌کند از همین شرح حال است؛ به طوری که امروزه بیان می‌شود حدود هشتاد درصد از تشخیص‌ها بر اساس History بیمار شکل می‌گیرد.
دنیل افری نیز می‌گوید:
مکالمه‌ی میان پزشک و بیمار هم‌چنان اولین و اصلی‌ترین ابزار تشخیص است.
شاید برای شما هم این سوال پیش آمده باشد که مگر شرح حال چه ظرفیت‌هایی دارد که چنین نقش هنگفتی در تشخیص‌ها ایفا می‌کند؟
بیمار شرحی از احوالی که بر او گذشته می‌دهد؛ داستان یا روایت رنجی که تحمل کرده‌است. هر بیمار روایت خاص خود را دارد و اساس و علت مراجعه‌اش را داستان رنج او شکل می‌دهد.
اما چرا بیمار از داستان استفاده می‌کند؟
رابرتسون و کلگ معتقدند که اگر به دوران کودکی بازگردیم، از همان روز‌های نخست کسی بوده که در گوشمان نجوا کند و چیزی بخواند؛ آری مادرمان. رفته رفته این نغمه‌ها مبدل به محوری می‌شوند که در راه ساخت و پرداخت ایده‌ها، به عنوان کودک یا فرد بالغ از آن بهره می‌بریم. این محور روایتگری ما به درک جهان، جایی که در آن زندگی می‌کنیم کمک می‌کند. رفته رفته با رشد کودک و به کار بردن بیشتر زبان، Rate ارتباطات طوری زیاد می‌شود که بر‌هم‌کنش میان شنونده و گوینده به شکل ناخودآگاه، Reflexive و بدون تلاش خاصی شکل می‌گیرد.
وقتی که کودکی از اوقات مهد کودکش حرف می‌زند یا زمان‌هایی که با دوستی درباره‌ی مشکلات و حوادث محیط کار یا روابطمان صحبت می‌کنیم همگی می‌توانند مثال‌هایی روزمره از استفاده‌ی انسان از داستان باشند.
به نظر می‌رسد که مغز ما برای داستان ویژگی‌های Neurophysiologic خاص خود را دارد و به عبارتی برای داستان، Hard-Wired است.
بررسی‌های fMRI نشان می‌دهند که شنونده‌هایی که گزارش یک درک قوی از داستانی می‌دهند درجات بالایی از Coupling را با اتفاقات مشابهی در مغز گوینده بروز می‌دهند، مخصوصا در نواحی Primary auditory cortex و Tempo-parietal junction.
در واقع ما می‌توانیم به هم وصل شویم(به شکل بی سیم). هرچند که این اتصال می‌تواند با ناکامی در گفتن یا شنیدن داستان ناپدید گردد.
جالب است بدانید که اجداد ما از ویژگی تکاملی داستان پردازی جهت بقای خود استفاده کرده‌اند.
ویلیام فون هیپل معتقد است که کشف آتش به اجداد شکارگر-خوراکجوی ما امکان داد که شب‌ها، زمانی که دست از شکار کشیده بودند و کنار هم آمده بودند این گردهمایی ها را طولانی تر کرده و پس از تاریک شدن هوا فرصت معاشرت و تامل بیشتری بیابند.
گفتگوهایی که بستر مناسبی برای تبادل اطلاعات مهم فرهنگی بوده است و انسان با استفاده از داستان گویی می‌توانسته بسته‌های اطلاعاتی محتوی تجربیات و دانشش را سینه به سینه و نسل به نسل منتقل کند.
به این طریق ما توانستیم با استفاده از تجربیات اجدادمان(که در قالب نقالی و قصه گویی به ما به ارث رسیده بود) بر شانه‌ی آن‌ها بایستیم و از دانششان برای پیش روی در مسیر خود بهره جوییم.
به طور کلی یک داستان سه جزء دارد:
- شخصیت(ها)
- مسئله یا مشکل(حوادث داستان)
- راه حل مشکل( تصمیم‌هایی که در نهایت نتایج داستان را رقم می‌زنند)
در کار بالینی ما با دو جزء نخست روبروییم و نقشمان در شکل‌دهی مسئله و یافتن راه حل برای آن مسئله مشخص می‌گردد.
بنابراین
زیرساخت فرایند تشخیص شامل بر‌هم‌کنشی مداوم میان بیمار و پزشک برای بیان تفاسیر و روایت بیمار از تجربیات Subjective خود از بیماری(داستان بیمار) و نگاه پزشک به بیمار به مثابه‌ی یک انسان و جستجوی Objective او برای یافتن سرنخ‌هایی جزئی و کلی در جهت آغاز و پیش‌برد فرایند تشخیص(داستان پزشک) و در نهایت شکل گیری یک داستان مشترک میان پزشک و بیمار است.
هر چه این سه داستان به هم نزدیک‌تر باشند، دقت شنونده و گوینده بیشتر بوده است.
هدفی که استیون مک‌گی و جان فرین برای شرح حال در نظر می‌گیرند چنین است:
هدف History Taking این است که فهرست تشخیص‌های افتراقی را [در ذهن پزشک] چنان گسترده بسازد که تشخیص واقعی را در برگیرد و در عین حال آن قدر قابل تمرکز باشد که بتوان با معاینه و پاراکلینیک مناسب آن [فهرست] را ارزیابی نمود.
اگرچه از نظر تشخیصی چنین هدفی درست به نظر می‌آید اما آیا تمام نقش شرح حال در این ای‌جا به اتمام می‌رسد؟
نقش درمانی شرح حال
به تصویر زیر بنگرید:
این تصویر به شیوایی تمام به Therapeutic بودن فرایند شرح حال اشاره می‌کند؛ آن‌جا که پزشک با نگاه به چهره‌ی بیمار و گذاشتن دست بز شانه‌ی او تمام حواسش را به او سوق داده و می‌فهماند که به عنوان یک کل و انسانی رنجور به او می‌نگرد.
به طور کلی تاثیرات درمانی شرح حال را می‌توان به دو دسته تقسیم بندی کرد:
- تاثیرات مستقیم
- تاثیرات غیر مستقیم
دنیل افری درباره‌ی تاثیرات مستقیم به نتایج جالبی اشاره می‌کند:
اینکه عمل بازگو کردن برای فرد بازگو کننده تاثیر درمانی دارد و شنیدن داستان برای شنونده نیز درمان کننده است. هم‌چنین تحقیق دیگری را می‌آورد که بر بیماران مورد جراحی شکم قرار گرفته انجام شده بود و نشان داد که تنها بیست دقیقه صحبت قبل از عمل درباره‌ی دردها و عوارض بعد از عمل می‌تواند علاوه بر کاهش نگرانی و استرس پس از عمل مدت زمان بستری در بیماران را کاهش دهد.
تاثیرات غیر مستقیم را نیز می‌توان در پایبندی و همکاری بیمار در فرایند درمان جستجو کرد. هر چه ارتباط اولیه‌ی پزشک و بیمار نزدیک و صمیمانه‌تر باشد تبعیت بیمار از برنامه‌ی درمانی بیشتر خواهد بود.
به عنوان بخش پایانی شایان ذکر است که اگرچه هزینه‌ی نسبی ملاقات اولیه‌ی بیمار(آن‌چه در بسترش شرح حال شکل می‌گیرد) قابل چشم پوشی‌ست اما مابقی تست‌ها و تصویر برداری ها و اقدامات درمانی و پیگیری‌ها همه و همه وابسته به همان شرح حال نخست‌اند(چراکه اطلاعات اولیه اند که فرضیه‌ها را در ذهن ما بر می‌انگیزند و درپی آزمودن هرکدام به جستجوی اطلاعات دیگر در معاینه و پاراکلینیک می‌پردازیم) و بنابراین هزینه‌هایی که در این مسیر بر دوش فرد(بیمار) و سیستم بهداشت می افتد به تبع آن تحت تاثیر کیفیت History Taking هستند.
منابع:
کتاب Patients as Art
کتاب Evidence-Based Physical Diagnosis
کتاب Diagnosis: Interpreting the Shadows
کتاب What Patients Say, What Doctors Hear
کتاب ABC of Clinical Reasoning
کتاب The Social Leap
کتاب Storytelling in Medicine: How Narrative can Improve Practice
دیدگاهتان را بنویسید